Uitpinten via het Print dit formulier knop onder aan dit formulier!

Naam:

Adres:

Man / Vrouw

Man Vrouw

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

E-mail:

   

Geeft zich op voor de cursus :    

Aantal lessen :

Start :

Groep : Tijd :
 
Ondergetekende verleent hierbij éénmalige machtiging het verschuldigde cursusgeld ad. € 
automatisch te incasseren van rekeningnummer (IBAN):  
   

Naam rekeninghouder :

te :

Datum :

Handtekening

 

 

 


 Ons incassant ID is NL41ZZZ371166240000

 

Inleveren: uiterlijk 9 augustus 2019 bij
Graag in de brievenbus van Dorpshuis Het Trefpunt, Kerkbuurt 90.